Prezado Badu
De tempos em tempos, o nome do Dr. Cicero Galli Coimbra é mencionado nos meios de divulgação. Para que as pessoas que ora estão se iniciando na problemática da nossa doença, valeria a pena, para conhecimento delas, alguns fatos que ocorreram no passado envolvendo aquele facultativo:Referido médico havia conseguido espaço na chamada grande mídia (Jornal Nacional e Programa Fantástico) alardeando o resultado de suas pesquisas, onde ele apregoava com estardalhaço ter conseguido com alguns pacientes seus a regressão da Doença de Parkinson.Isso provocou uma grande comoção entre os nossos associados, e criou uma falsa expectativa de cura.
Como nem eu próprio e tampouco a Associação tinhamos condições técnicas de contestar as aleivosias do referido médico, por minha condição de leigo na matéria - e, sobretudo, por saber que a Doença de Parkinson é inexoravelmente progressiva e incurável - por sugestão de nosso neurologista, escrevi à ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA a fim de submeter àquela instituição, que reune os mais conceituados profissionais naquela matéria, a questão em tela.
A Academia nomeou uma comissão de alto nível para apreciar a matériade. Após exame aprofundado das alegações das publicações, chegou-se à conclusão de que os resultados apontados careciam de fundamento, e elaborou-se um laudo a respeito. Esse laudo foi subscrito pelos médicos neurologistas daquele sodalício e publicado na revista oficial do mesmo.
Nossa Revista Beija Flor, em seu número 55 editada em março de 2005, reproduziu o referido laudo, conforme se vê no anexo a esta correspondência.
Desde então, a polêmica em tela caiu no esquecimento e de vez em quando ela volta à tona, como é o presente caso.
Seria de bom alvitre - para eliminar novas e falsas esperanças dos parte das novas gerações de parkinsonianos e de seus familiares quanto à questão em tela - que seja divulgado em nosso blog e no "parkinsonbr" para conhecimento geral.
Claro está que não devemos deixar de manter elevado o moral quanto à vinda da cura da enfermidade que, como temos dito, ela inevitavelmente será encontrada, mais cedo ou mais tarde. Disso tenho certeza.
Samuel
DIETA LIVRE DE CARNE VERMELHA E RICA EM VITAMINA B2 SÃO BENÉFICAS PARA PARKINSONIANOS?
CONHEÇA A POSIÇÃO OFICIAL DA ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA
Este assunto é de extrema importância para os portadores do Parkinson. Em nossa edição anterior, divulgamos matéria a respeito desse momentoso tema, e que tem provocado muita controvérsia.
Esta entidade, por ser formada por pessoas leigas - e, portanto, sem condições de técnicas e científicas para orientar os inúmeros interessados que nos solicitaram maiores esclarecimentos em torno do polêmico assunto acima - julgou prudente solicitar um pronunciamento da maior autoridade nacional na matéria, a Academia Brasileira de Neurologia, da qual fazem parte os mais renomados médicos neurologistas brasileiros. Atendendo ao nosso pedido, foi elaborado um parecer coordenado pelos Doutores Henrique Ballalai Ferraz e Ehzabeth M. A. Barasnevicius Quagliato, respectivamente 1º Secretário da ABN e Coordenadora do DC de Transtornos do Movimento, para reunir um grupo de especialistas que elaborou esse documento, reproduzido abaixo, que nos foi encaminhado pelo Dr. Luiz Alberto Bacheschi, Presidente da ABN, e que pela sua relevância e oportunidade, tornou-s a matéria de capa desta edição.
DOENÇA DE PARKINSON, VITAMINA B2 E CONSUMO DE CARNE VERMELHA
Em virtude do questionamento de vários de nossos pacientes com doença de Parkinson, seus cuidadores e familiares, e do questionamento feito pela Associação Brasil Parkinson, a Academia Brasileira de Neurologia (ABN), através de seu Departamento Científico de Transtornos do Movimento decidiu emitir uma posição oficial a respeito do assunto "vitamina B2 e consumo de carne vermelha na doença de Parkinson".
Tem sido colocado na imprensa que o consumo de carne vermelha poderia provocar a doença de Parkinson e que o uso de vitamina B2 em doses elevadas seria capaz de impedir a progressão e mesmo melhorar os sintomas da doença. Inicialmente, houve entrevistas na imprensa: Jornal da Paulista - jornal de circulação interna da Universidade Federal de São Paulo, jornal Nacional de TV Globo, Revista Saúde da Editora Abril) e posteriormente uma entrevista no Jornal Agora, de São Paulo, onde foi acrescentado que exercícios físicos excessivos também poderiam provocar a doença.
Em outubro último foi publicado um artigo na revista Brazilian Journal of Medical and Biological Research (ano de 2003, volume 36, fascículo 10, páginas 1409 a 1417) dos autores CG Coimbra e VBC Junqueira. Baseado nessa publicação é que nós da ABN e especialistas em transtornos do movimento faremos os comentários.
Os autores Coimbra e Junqueira relatam no artigo, em resumo, que fizeram a medida dos níveis sanguíneos de vitamina B2 em 31 pacientes com doença de Parkinson e em 10 pacientes com o diagnóstico de "demência" não especificando quais causas. Encontraram níveis baixos de vitamina B2 no sangue de todos os parkinsonianos e em apenas 3 dos pacientes com demência. Em seguida prescreveram vitamina B2 na dose de 90 mg ao dia aos 31 pacientes, mantendo seus medicamentos usuais para a doença de Parkinson, e pediram para que deixassem de consumir carne vermelha (bovina e suína) e os reavaliaram após 6 meses. Dos 31 pacientes, 12 saíram do estudo por razões não reveladas e apenas 19 completaram as avaliações no final do período. Os autores observaram uma melhora da capacidade motora dos pacientes de um valor inicial de 44% para 71% no final dos 6 meses. Estes valores (44 e 71%) foram obtidos a partir de uma escala de avaliação criada pelos próprios autores. No final concluem que a vitamina B2 e a abstinência de carne vermelha são benéficas e devem ser recomendadas para os pacientes com doença de Parkinson.
A nosso ver o artigo incorre em vários problemas de metodologia científica que invalidam as conclusões:
1. Os autores não controlaram o experimento com placebo (comprimido ou cápsula sem vitamina ou droga) que é uma norma para se concluir o efeito da intervenção de um tratamento ainda não utilizado naquela doença específica. Para isso, nem os pacientes nem os pesquisadores deveriam saber se cada indivíduo do experimento estava recebendo medicamento ativo (no caso a vitamina B2) e a dieta ou o placebo. Isso é conhecido em ciência como "estudo duplo-cego, controlado com placebo" e é altamente recomendado na avaliação do efeito de medicamentos (vitamina B2) ou outro tipo de intervenção (abstinência da carne vermelha). Não haveria qualquer problema ético para o uso de cápsulas de placebo já que os pacientes nos dois grupos (B2 ou placebo) continuariam recebendo o tratamento tradicional para a doença de Parkinson.
2. O grupo que recebeu dieta sem carne vermelha deveria ser compensado com a garantia de um aporte maior de outra fonte de proteína para evitar a desnutrição. Além do mais, é sabido que a presença de proteínas no tubo digestivo e na corrente sanguínea de parkinsonianos que fazem uso do medicamento padrão para a doença de Parkinson, a levodopa, têm diminuídas a absorção e a entrada dessa medicação no sistema nervoso. Portanto, a melhora dos sintomas pode ser atribuída ao maior rendimento do efeito da levodopa. O correto seria pedir para que todos os pacientes antes da primeira avaliação (antes da vitamina B2 e da abstinência de carne vermelha) tivessem restrito o uso de dieta protéica a períodos longe das tomadas da levodopa para evitar o falseamento dos resultados.
3. Os autores não relatam no artigo as razões pelas quais 12 pacientes desistiram de participar do experimento. Houve piora dos sintomas? Houve efeitos colaterais? Além disso, os autores analisam o resultado apenas dos 19 que prosseguiram no tratamento. Em experimentos desse tipo é altamente recomendável que a avaliação seja feita levando-se em consideração todos os 31 que iniciaram o experimento, ou seja, nos que havia intenção de tratamento (conhecido nos experimentos científicos como "intention-to-treat").
4. Os autores compararam os níveis sanguíneos de vitamina B2 nos parkinsonianos e nos com "demência". Sabemos que "demência" é um diagnóstico genérico demais e que há dezenas de causas para demência. Também, em ciência, há critérios específicos para o diagnóstico de demência e os autores não mencionam quais critérios foram utilizados. O ideal seria controlar o experimento com indivíduos da mesma faixa de idade sem doença ou pelo menos sem uma doença neurodegenerativa. Além do mais, o número de 10 indivíduos é muito pequeno para se estimar os valores médios de vitamina B2 para uma população. Se olharmos por outro ângulo, poderíamos até concluir o oposto, que os parkinsonianos teriam níveis normais e esperados para a idade e que os dementes teriam valores mais elevados que o restante da população. Sabemos que uma infinidade de fatores pode interferir nos níveis de vitaminas sanguíneas, como a dieta do indivíduo, o consumo de preparados à base de polivitaminas, diga-se, algo relativamente comum em indivíduos com problemas de memória ou mesmo dementes. Há algum estudo avaliando quais são os níveis sangüíneos de vitamina B2 na população brasileira? Esse dado seria fundamental para podermos interpretar os resultados obtidos.
5. Os autores baseiam seus resultados de melhora no desempenho motor em uma escala feita por eles próprios e segundo afirmam, modificada da escala de Hoehn & Yahr. A escala de Hoehn & Yahr foi feita em 1967 e se baseia na classificação dos pacientes em 5 estágios de doença, sendo que o valor zero, significa não ter sintoma da doença, valor 1 sintomas unilaterais discretos, até o valor 5 que é o grau máximo de incapacitação. Essa escala foi modificada uma vez há cerca de 20 anos por um grupo de pesquisadores internacionais para incluir os estágios 1,5 e 2,5. Essa escala não é utilizada para se avaliar os pacientes do ponto de vista motor. Para, isso utiliza-se outra escala criada em 1987 que é a "escala unificada para avaliação da doença de Parkinson", conhecida pela sigla UPDRS.
A UPDRS foi criada por um comitê de peritos internacionais com o fim específico de ser utilizada para avaliação de tratamentos e intervenções terapêuticas na doença de Parkinson. A criação de uma escala com valores em percentuais como esta modificação da escala Hoehn & Yahr feita pelos autores foi desnecessária. A UPDRS é melhor, mais completa e já foi validada por uma infinidade de estudos feitos com parkinsonianos. Ainda que os autores permanecessem com a intenção de manter a escala criada, deveriam primeiro validá-la e testá-la com vários pacientes e examinadores (em ciência usa-se o termo "validação intra~ e inter-examinadores").
6. A doença de Parkinson, especialmente nas fases mais avançada e nos pacientes que utilizam o medicamento levodopa, costuma ter oscilações do desempenho motor ao longo do dia. Há momentos em que o paciente fica muito rígido e imóvel e outros em que recupera a mobilidade completamente, isso ocorrendo em intervalos de tempo muito curtos. Essa oscilação é conhecida como efeito "on-off' e está presente em mais de 50% dos pacientes com mais de 5 anos de doença. Avaliar o paciente no momento "on" ou no momento "off" implica em números muito diferentes nas escalas motoras e é mandatório que nos experimentos em doença de Parkinson as avaliações seja comparadas apenas no momento "on" ou apenas no momento "off". Os autores não revelam no artigo científico se tiveram este tipo de controle; e se tiveram, se fizeram as avaliações apenas no período “on" ou apenas no período "off”. Estas informações são fundamentais para se interpretar os resultados obtidos.
É importante mencionar que outros estudos realizados anteriormente com um número elevado de pacientes não encontraram correlação entre qualquer modificação no estilo de vida (exercícios físicos excessivos) ou no hábito alimentar e doença de Parkinson. Também, não há qualquer indício cientificamente comprovado anterior a este experimento entre a riboflavina (vitamina B2) e a doença de Parkinson. Os recentes avanços no conhecimento da genética na doença de Parkinson também, até agora, não incluem correlação com deficiência de qualquer tipo de vitamina.
Em resumo, o trabalho realizado por Coimbra e Junqueira não permite concluir que o uso de vitamina B2 e a abstinência de carne vermelha sejam benéficos para os pacientes com doença de Parkinson. Sem utilizar a metodologia científica duplo-cega controlada com placebo, utilizando uma escala desconhecida, complexa e não validada, e, principalmente, utilizando-se de um número pequeno de pacientes, esse trabalho não preenche os critérios mínimos de níveis 1 e 11 de evidência científica. Nós, neurologistas do Departamento Científico de Transtornos do Movimento da Academia Brasileira de Neurologia acreditamos não termos elementos científicos que permitam recomendar vitamina B2 em altas doses ou recomendar a abstinência de carne vermelha para os pacientes com doença de Parkinson. (grifos nossos)
O parecer acima reproduzido na íntegra, foi elaborado pelos seguintes membros efetivos da ABN:
Dra. Elizabeth Maria Aparecida Barasneviciuus Quagliato, Professora-Doutora do Depto. de Neurologia da UNICAMP = Dr. Henrique Ballalai Ferraz, Professor Afiliado da Disciplina de Neurologia da Universidade Federal de São Paulo = Dr. Carlos Roberto de Mello Rieder, Coordenador do Setor de Distúrbios do Movimento do HC de Porto Alegre – RS e Presidente da Sociedade de Neurologia e Neurocirurgia do Rio Grande do Sul = Dr. Delson José da Silva, Coordenador da Unidade de Parkinson e Desordens do Movimento (Centro de Transtornos do Movimento) do HC da Universidade Federal de Goiás, Goiânia – GO =Dr. Egberto Reis Barbosa, Coordenador do Grupo de Estudos de Movimento Anormais e do Ambulatório de Distúrbios do Movimento do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP – SP = Dr. Francisco Cardoso, Professor Adjunto de Neurologia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e Coordenador do Setor de Distúrbios do Movimento do HC-UFMC, Belo Horizonte – MG = Dr. Hélio A. G. Teive, Professor Assistente de Neurologia da Universidade Federal do Paraná e Coordenador do Setor de Distúrbios do Movimento do HC-UFPR, Curitiba – PR = Dr. João Cai-los Papaterra Limongi. Doutor em Neurologia, Ambulatório de Distúrbios do Movimento do HC-FMUSP, São Paulo – SP = Dr. Luiz Augusto Franco de Andrade, Coordenador do Ambulatório de Distúrbios do Movimento do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, São Paulo – SP = Dr. Nasser Allam, Coordenador do Ambulatório de Parkinson e Transtornos do Movimento do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF/SeS) - Brasília – DF
